La psychiatrie, une discipline médicale

Thierry Bougerol - Professeur des Universités, Praticien Hospitalier, Chef du service de Psychiatrie de l'Adulte, CHU de Grenoble.

 

La période actuelle se prête volontiers aux bilans et autres projections vers un avenir par définition incertain. Le champ de la psychiatrie n'échappe pas à ces tentations. Il y échappe d'autant moins que les perspectives de la discipline, et en particulier celles de la psychiatrie publique, sont loin d'être aujourd'hui limpides et la situation actuelle peu encourageante.

Les psychiatres sont en effet aujourd'hui sollicités de toutes parts, considérés qu'ils sont, à tort ou à raison, comme les seuls "spécialistes" de la souffrance psychique et seuls véritables professionnels de la parole et de la consolation. […]

Par ailleurs, certains proposent une réorientation radicale de l'organisation du système de soins qui concrétiserait le passage de la psychiatrie à la santé mentale.

Et la psychiatrie dans tout ça ?

La psychiatrie est pourtant, quoiqu'on en dise parfois, partie intégrante de la médecine, par ses objectifs, le soin spécialisé de malades particuliers, les malades mentaux, mais aussi par ses modèles qui restent des modèles médicaux. Cette spécificité ne saurait faire assimiler le soin psychiatrique à la prise en charge de la souffrance psychique, concept aux limites plus larges sinon largement plus floues. La prise en charge de la souffrance psychique est pourtant d'une évidente nécessité, nécessité sociale qui ne peut s'envisager que par la collaboration d'intervenants aux compétences complémentaires, venant d'horizons différents, psychiatres du secteur sanitaire bien sûr, mais aussi acteurs des structures médico-sociales, du tissu associatif, éducatif ou autre. Dans cette multidisciplinarité, le psychiatre a clairement sa place, certainement comme expert de la dimension médicale de la souffrance psychique mais aussi comme médiateur de l'accès au soin hospitalier. Ce rôle, qui est un rôle clé plaçant naturellement la psychiatrie en situation de coordination des intervenants dans ce champ, ne doit pourtant pas devenir, par un glissement progressif, la nouvelle définition de la discipline.

C'est là que l'extension de la psychiatrie au "santémentalisme" comporte les plus grands risques, en particulier celui qui aboutirait à faire progressivement abandonner toute référence médicale claire au profit de la mise en avant d'un traitement "social" de la maladie, entraînant un changement complet des paradigmes qui fondent l'existence même de notre discipline.

La psychiatrie, et notamment la psychiatrie publique hospitalière, doit donc fermement affirmer sa place. D'abord, en tant que spécialité médicale, elle doit défendre l'existence de structures de soin hospitalières, suffisantes en nombre et en capacité. L'engorgement chronique des services hospitaliers, certes en grande partie lié au manque de moyens d'aval permettant le support des soins après l'hospitalisation, vient aussi révéler le besoin évident, que les psychiatres urgentistes connaissent bien, de pouvoir admettre en service hospitalier, dans des conditions de sécurité suffisantes, des patients présentant des troubles sévères, incompatibles avec leur prise en charge ambulatoire. Les réductions des capacités d'hospitalisation envisagées, si tant est qu'elles ne soient pas déjà engagées par l'étranglement actuel des moyens mis à disposition des services (que l'application des 35 heures amplifie encore !) ne sont donc pas une perspective réjouissante. De plus, l'éloignement, envisagé par certaines propositions, des structures d'hospitalisation de l'hôpital général, au profit d'une implantation au cœur des secteurs, contribuerait à stigmatiser davantage le soin psychiatrique et la maladie, les faisant repérer comme manifestement "différents".

En tant que spécialité médicale la psychiatrie ne doit pas, non plus, se couper de la recherche fondamentale.[…]. Le développement de la recherche ne peut en effet se concevoir autrement que dans un échange permanent avec le soin, au centre duquel se trouve le malade, et toute accentuation de la distance entre ces deux composantes indissociables, ne peut qu'aboutir, à plus ou moins long termes, à écarter d'une part le patient des bénéfices de la recherche et, d'autre part, à éloigner celle-ci de la réalité du phénomène psychique.

Le soin psychiatrique ne s'arrête évidemment pas à la porte de l'hôpital. L'extension des prises en charge au plus près du lieu de vie des patients, telle que l'organisation sectorielle le permet déjà, est le complément naturel du soin hospitalier. Aujourd'hui le secteur psychiatrique, notamment lorsqu'il est rattaché à un hôpital général, est le plus souvent exsangue, permettant au mieux l'organisation de consultations vite embouteillées, et n'autorisant pas le travail de proximité nécessaire. Son rôle clé, à l'interface des structures sanitaires et sociales, se trouve ainsi le plus souvent négligé. Donnons les moyens au secteur de travailler. Il pourra alors réellement jouer son rôle de chef d'orchestre des interventions de l'ensemble des acteurs d'un véritable réseau de soins en santé mentale au sein duquel, le soin psychiatrique n'est qu'une composante dont le champ d'application est celui de la psychiatrie. Mais les psychiatres ne sont pas des hommes-orchestres ! L'identification de "réseaux" ou "secteurs de compétence", organisés autour de la prise en charge de situations circonscrites, qu'il s'agisse de troubles mentaux spécifiés (schizophrénie, maladie bipolaire ou autre) ou de situations de détresse particulières (toxicomanies, situations de précarité par exemple) permettrait non seulement de focaliser les efforts et l'expertise de chaque acteur sur un domaine bien particulier, garantissant la pertinence des actions, mais faciliterait également le lien avec le travail de réflexion et de recherche qui ne doit pas être déconnecté du terrain.

La psychiatrie est aujourd'hui devant une mutation inéluctable mais inquiétante. Fasse que les années qui viennent ne nous amènent pas à perdre ce qui est peut-être notre âme !

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