L’addiction, un concept neuf pour une clinique nouvelle ?

Philippe Le Ferrand

Psychiatre, addictologue

Coordinateur Empp du Centre Hospitalier Guillaume Régnier, Rennes

Le terme « addiction », d’usage récent, connait actuellement un grand succès populaire et médiatique, notamment avec la description de nombreuses addictions comportementales : au jeu, au sexe, au sport, aux achats, etc. D’usage courant en anglais, signifiant le fait de s’adonner, le mot « addiction » vient du latin ad-dictus qui désignait l’esclave, et n’existe officiellement dans le dictionnaire français qui en confirme l’usage que depuis quelques années.

L’addictologie est également une science récente consacrée non sans polémique par la validation du concept de « trouble addictif » dans le DSM V (1) mais toujours absent de la classification internationale de médecine qui en reste à la notion de troubles mentaux liés à l’usage de substances psychoactives, avec une distinction principale d’usage nocif pour la santé et de dépendance.

En France, l’addictologie bénéficie du  statut de science officielle validée par un enseignement et des diplômes d’addictologue.

L’addiction est aussi une des rares entités cliniques fortement influencée par la politique qui par ses choix de santé publique, oriente les représentations et le soin avec une mise en avant d’une conception médico-biologique du trouble (l’addiction est une maladie) amenant naturellement à une vision à la fois sanitaire et juridique de la prise en charge (politique de la réduction des risques et des traitements de substitution, obligation de soin et injonction thérapeutique).

Cette irruption du politique est d’ailleurs bien compréhensible puisque l’usage de psychotropes légaux comme l’alcool ou illégaux comme le cannabis renvoie aux fondements de toute société : le plaisir et la souffrance, la vie et la mort, le licite et l’illicite, le domaine public et privé, l’intégration et l’exclusion.

Pour le philosophe des sciences Ian Hacking (2), l’addiction fait partie d’une catégorie de maladies mentales qui sont aussi des constructions sociales caractérisées par leur apparition dans une période socioculturelle ou dans une zone géographique et leur disparition ultérieurement. Selon ce philosophe, les personnalités multiples, les voyageurs pathologiques en sont de bons exemples, l’anorexie et l’hystérie en font aussi  partie. Le point commun de ces pathologies est qu’elles existent à la jonction de deux pôles : le vice et la vertu. Les addictions rentrent tout particulièrement dans cette définition avec un « pharmakon » à double face du médicament qui soigne et de la drogue qui détruit (de nombreuses drogues actuelles étaient des médicaments dans le passé), l’addict malade qu’il faut soigner ou le drogué délinquant qu’il faut punir. Le pôle vertueux de l’alcool est le plaisir de l’ivresse discrète, la convivialité et le lien social. Le vice est la perte de contrôle sous l’empire de l’ivresse et la déchéance au bout du chemin. Le pôle vertueux du pharmakon est le médicament qui soigne tant de maladies mentales et lutte contre le mal-être, le vice est la modification de la conscience qui mène à l’irresponsabilité. Entre vice et vertu, entre maladie et déviance, « souffrir d’addiction » devient ainsi une manière sociale d’exprimer son mal être. C’est ce que Georges Devereux (3) appelle un désordre ethnique, un comportement proposé par la culture pour exprimer son mal être comme l’amok (4) en Asie ou la possession en Afrique.

Les addictions occuperaient ainsi une niche écologique de nature anthropologique avec un pôle médical et culturel. La taxinomie médicale tourne autour de l’image de la physiologie des centres de récompenses du cerveau perturbés par l’action de la drogue, la polarité culturelle tourne autour de la vertu actuelle de l’hédonisme et de la performance et du vice de la dépendance (envers de la valeur positive d’autonomie) et de l’auto-exclusion sociale (envers de l’adhésion à la valeur travail cœur de l’inclusion sociale) et leur conséquence de défi à l’ordre social et de coût social porté par la collectivité.

Pour Ian Hacking, ces deux axes sont reliés par la visibilité et la reconnaissance sociale (l’observabilité) et d’adhésion collective à l’existence de cette construction sociale en tant que catégorie socio-anthropologique.

La niche écologique des addictions devient donc un théâtre social qui permet à chacun d’interpeller la collectivité et de porter sa plainte devant la société. Il se construit ainsi une boucle entre la construction médicale des addictions, l’offre socio-sanitaire (la cure, les médicaments de substitution) et le comportement addictif. Cette boucle autorise une sanitarisation des anciens vices chrétiens et vertus contemporaines  de vie intense, de jouissance, de consommation, de performance et d’urgence.

Si le concept d’addiction est un progrès épistémologique par rapport aux dénominations anciennes d’alcoolisme évoquant l’intoxication passive et la toxicomanie évoquant la folie, il ne doit pas non plus masquer sa faiblesse en devenant un fourre-tout lorsqu’il devient, par glissement sémantique, une « conduite addictive » associant pêle-mêle l’usage et la dépendance de substances psychoactives, l’anorexie, l’achat compulsif, le suicide, le jeu et d’autres comportements excessifs autrefois du registre du divertissement pascalien, des passions et des vices et désormais médicalisés. Cette entité clinique peut donner l’illusion d’une approche scientifique, comme si nommer un comportement était déjà conceptualiser, comme si le passage de l’usage métaphorique du mot à l’usage nosographique en faisait une maladie objective, alors que chaque clinicien en fonction de sa grille conceptuelle voit midi à sa porte dans un consensus de surface qui aboutit en réalité à un concept mou à valeur heuristique médiocre allant vers la banalisation épistémologique de sa reconnaissance sociale et médiatique.

Réduite actuellement à un dysfonctionnement du système de récompense cérébrale la description était au départ phénoménologique pour les pionniers de l’addictologie anglo-saxonne.  « Dépendance compulsive à une action externe pour réguler un état interne » pour Aviel Goodman (5), « dépendance à une expérience » pour Stanton Peele (6) qui précise que l’addiction n’est pas causée par le toxique mais par l’expérience que fait vivre le toxique. Autrement dit, certains sujets deviennent dépendants d’une expérience phénoménale et non d’une substance. C’est la déclaration souvent citée du héros de Un singe en hiver, d’Antoine Blondin : « Si quelque chose devait me manquer ce n’est pas le vin, c’est l’ivresse » (7).

Si l’addictologie est récente, la recherche d’ivresse est par contre un comportement humain universel qui a toujours existé et toujours socialement codifié avec des ivresses acceptables socialement et des ivresses réprouvées en fonction de leurs statuts anthropologiques. Quand on parle d’ivresse, on pense toujours à l’alcool parce que c’est le phénomène d’ivresse le plus connu et le mieux accepté socialement en occident alors que, par définition, toutes les substances psychotropes entrainent des phénomènes d’ivresses. L’ivresse n’est que l’expérience subjective liée à l’intoxication aigüe provoquée par une substance entrainant une modification transitoire de la physiologie cérébrale. L’ivresse est distincte de la dépendance même si ces deux notions entretiennent des liens forts. On peut devenir dépendant sans expérience d’ivresse (le tabac par exemple), on peut avoir des ivresses sans être dépendant. C’est l’appétence pour l’ivresse qui entraine le phénomène de dépendance. Dans cette perspective, l’addiction n’est pas un accident qui survient, extérieur à l’individu, c’est la transformation insidieuse de l’homéostasie somatopsychique qui un jour émerge au grand jour par la prise de conscience de la dépendance lorsque l’ivresse devient la seule solution pour rétablir l’équilibre dans une illusion éphémère de bien-être.

Dans le processus addictif, la recherche de l’ivresse est une trajectoire historique qui vise d’abord à modifier la présence puis, dans l’addiction installée, qui vise à l’absence. La personne qui recherche l’ivresse chimique refuse la présence telle qu’il la vit. Il veut d’abord la modifier, puis la fuir dans un deuxième temps. La recherche de modification de présence ou le désir d’absence (une auto-exclusion chimique) sont  d’ailleurs deux moments différents de la trajectoire addictive. Dans le premier cas, il y a en fait une recherche d’une meilleure  présence. La rencontre avec l’ivresse apparait comme la découverte de la solution qui permet d’être pleinement. Ce sont les deux ivresses de Friedrich Nietzsche (8), l’ivresse divine dyonisiaque et l’ivresse vulgaire apollinienne. La première euphorisante, conviviale, festive, libératrice et transgressive, la deuxième adaptative, apaisante et autothérapeutique du buveur ou du fumeur régulier.

La recherche d’absence est le refus même de la présence, le désir de non désir (l’aphanisis) que l’on peut observer dans la figure du clochard qui ne désaoûle pas ou celle du junky obnubilé par sa dose d’héroïne. Cette ivresse assure l’absence dans une forme de plénitude négative de remplissage informe en utilisant l’effet anesthésiant de quantités de plus en plus élevées de psychotropes.

L’ivresse en soi n’est pas pathologique et c’est un abus de vouloir médicaliser cette expérience en parlant de conduite addictive. La dépendance non plus ne peut plus être considérée comme pathologique car personne n’oserait considérer comme addict quelqu’un de dépendant des tranquillisants ou de la Méthadone. Que reste-t-il alors pour caractériser une clinique d’un phénomène pourtant bien réel ?

La réflexion sur la clinique de l’addiction ne doit pas oublier la recherche éternelle de l’ivresse propre à la nature humaine ni son statut anthropologique. Ce préalable permet alors de replacer l’addiction dans toute sa complexité bio-psycho-sociale bien souvent oubliée avec la mise en avant de sa seule dimension médico-biologique au dépend de ses dimensions psycho-pathologiques et surtout socio-anthropologiques. Cette mise au point sur sa dimension sociale rappelle que la figure de l’alcoolique et du toxicomane n’est que le reflet déformé de notre société. Le jugement et le traitement moral qui connotaient fortement les termes d’alcoolique et de toxicomane, un temps évacué par le néologisme d’addict revient malgré tout avec la représentation politico-sanitaire du phénomène comme le souligne Ian Hacking.

L’enfer reste pavé de bonnes intentions parce qu’ « un mot a le sens que quelqu’un lui a donné » et « en ce sens beaucoup de mots n’ont pas de sens strict » (9). C’est cette perte de sens qui menace le concept d’addiction.

Notes de bas de page et bibliographie

(1) American Psychiatric Association. (2013). Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (5e édition). Arlington, VA.

(2) Hacking, I. (2001). Entre science et réalité. La construction sociale de quoi ? Paris: La découverte.

(3) Devereux, G. (1983). Essai d’ethnopsychiatrie générale. Paris : Éditions Gallimard.

(4) L’ « amok » est une crise de folie meurtrière décrite par le psychiatre allemand Emil Kraepelin en 1904 comme étant un syndrome lié à la culture. Il s’agit d’une décompensation assimilée à une forme de suicide accompagnée d’une libération de pulsions homicides.

(5) Goodman, A. (1990). Addiction : definition and implications. British Journal of Addiction, (85), 1403-1408.

(6) Peele, S. (1985). The meaning of addiction. Compulsive experience and its interpretations Mass. Lexington : Lexington Books.

(7) Blondin, A. (1959). Un singe en hiver. Éditions de la Table Ronde.

(8) Nietzsche, F. (1872). La naissance de la tragédie. Paris: Éditions Gallimard (1949).

(9) Wittgenstein, L. (1965). Le cahier bleu et le cahier brun. Gallimard.

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