La consultation extra - carcérale : retour d’expérience

Elodie Raynal - Infirmière diplômée d'état et nous travaillons à la Consultation extra carcérale au Centre Hospitalier Sainte Anne, Paris.

Myriam Zaks - Psychiatre, praticien hospitalier, Consultation extra carcérale au Centre Hospitalier Sainte Anne, Paris. 

La consultation extra-carcérale du SMPR[1] a ouvert ses portes en juillet 2014, au moment où la maison d’arrêt de la Santé, dans laquelle elle œuvrait jusqu'alors, fermait les siennes. Si la fermeture de la célèbre prison a été un levier accélérateur à la mise en place du projet, avec une équipe définie et ses locaux propres, la mission confiée aux services sanitaires en milieu pénitentiaire d'assurer la continuité du suivi à l'extérieur est ancienne et elle est souvent mal remplie, pour plusieurs raisons. Parmi ces raisons, on peut citer la grande proportion de sorties sèches (80%) et la difficulté à organiser une prise de rendez-vous sur les C.M.P. de secteur psychiatrique, cette difficulté étant parfois liée à la précarité et l'absence d'ancrage géographique à la sortie de prison, parfois aussi à la difficulté à faire valoir la légitimité de retour au droit commun des anciens détenus, et celle des personnes placées sous main de justice (PPSMJ).

Les premiers chapitres de la consultation se sont écrits grâce à certains patients qui nous rappelaient une fois sortis, désireux de poursuivre la parole qu'ils avaient, paradoxalement, libérée dans les murs. Nous cherchions alors des bureaux disponibles au sein du centre hospitalier Sainte-Anne, hôpital de rattachement du SMPR, dans une extension plus ou moins formalisée du cadre institutionnel [2]. C'est autour de ces premières rencontres "hors les murs" que nous avons construit nos premières réflexions sur l'intérêt et les limites d'un tel dispositif.

Le choc de la libération

Ce sont ces patients qui nous ont livrés les premiers témoignages de cette période qui avait été  idéalisée comme la clef miraculeuse à tous les malheurs, imaginant les retrouvailles chaleureuses avec leur famille et la capacité retrouvée de circuler librement et d'être maître de leur vie. En réalité, une fois passée une période de "lune de miel", parfois extrêmement brève, nous avons observé des récurrences dans les paroles, les vécus et les symptômes présentés rendant compte de l'existence d'un véritable choc de la libération. L'idéalisation préalable de cette période ne rend l'impact psychique de son choc que plus fort, et l'enjeu psychique qui nous est confié est la construction d'un après-coup de ce choc traumatique. La reconstruction psychique du sujet par le matériau de sa pulsion de vie doit prendre en compte les tentations qui surviennent de répétitions mortifères liées aux traumas anciens ainsi que la destructivité qui apparaît parfois fallacieusement comme la solution la plus économique (au sens psychique) au besoin impérieux de se restaurer narcissiquement. Nous devons acquérir une bonne connaissance de leur réalité "matérielle" et sociale parfois écrasante (un « trop plein de réalité ») avec laquelle il va falloir composer.  Nous ne travaillons pas avec la prévention de la récidive comme mission en tête, cela nous permet de dégager des espaces pour penser dans lesquels les choses peuvent être dites, élaborées et mises à distance, ce qui permet indirectement de désamorcer les court-circuits psychiques qui mènent au passage à l’acte.

Le choc de l'incarcération est reconnu par tous, ainsi que les chocs inhérents aux différents temps de la procédure judiciaire (audiences à la chambre de l'instruction, reconstitution des faits dans les affaires criminelles, procès, surtout aux assises etc.).

Le choc de la libération est quant à lui davantage tabou, ce qui peut s'expliquer par l'aura qui l'entoure, l'attente qui la précède, c’est une souffrance qui s'avoue presque honteusement : "on peut pas se plaindre ».

Les obstacles et les désillusions (à hauteur de l’idéalisation) que le sortant de prison rencontre sur son parcours viennent remuer le couteau dans les plaies narcissiques et celles des dépressions précoces, que l’on retrouve chez grand nombre de nos patients incarcérés. Certains vont tenter de se réguler par un ensemble de défenses anti-dépressives qu’il nous faut en tant que clinicien et soignant accueillir et accompagner vers une position dépressive qui puisse être soutenue en présence d’une équipe. L’importance du cadre est de mise et la référence à la mère suffisamment bonne de Winnicott, face à des individus carencés ou ayant peu intégré les limites, est d’une nécessité constante.

Le parcours du sortant de prison est constitué de démarches administratives, autant de confrontations à un système bureaucratique, en vue de retrouver le chemin de l’emploi, du logement et du droit commun, et ce parcours présente parfois une ressemblance frappante avec le 8ème travail d'Astérix (obtenir le laisser-passer A38 dans la maison qui rend fou). Le contraste avec la « désautonomisation » à laquelle sont vouées les personnes détenues renforce ainsi leur impression, à la sortie, d’une violence sociétale qui les mettrait en échec de manière délibérée, d’un « système » perçu comme rejetant, malveillant, rigide et persécuteur. Le vécu émotionnel est brut, chargé d’éléments béta au sens Bionien, débordé par des angoisses quantitativement trop importantes. Un accompagnement par des entretiens réactifs et réguliers leur permet de soutenir une fonction alpha (Bion) et de réguler les angoisses ; les accompagnements sont également porteurs d'action parlante, au sens de Racamier, et entrent dans un travail psychique. C'est à ce titre que l'assistante sociale joue un rôle de co-thérapeute précieux.

Passée la joie des retrouvailles la personne récemment sortie se rend compte que la famille s'est souvent réorganisée et que sa place est occupée au gré de réaménagements de la vie quotidienne. Les non-dits sont la règle et le sentiment de culpabilité fait concurrence à la rancœur, des deux côtés. Et puis qui a le plus souffert? Celui qui était derrière les barreaux, qui n'avait rien à faire d'autre qu'attendre? Ou bien le conjoint qui occupait tous ses jours de congés à se rendre aux parloirs, s'occuper de son linge, ses colis, ses mandats... Les poids sur la balance des rapports de dépendance redéfinissent des nouveaux types de relations: le père de famille se retrouve parfois dépendant des revenus de son épouse, le frère ainé, quand il l'accepte, du cadet. La donne des dettes affectives est redistribuée : que penser de ce proche qui ne s'est jamais montré à un parloir? Et de cette femme sacrificielle dont tout dépendait?

Les enjeux liés à la paternité sont nombreux, liés à l’identité de père mais aussi à la création  d’un lien psychique et ses enjeux transgénérationels: quel père suis-je si je suis absent? Quel lien existe avec mon enfant? Comment ne pas reproduire ce(ux) que j’ai vécu moi-même? Autant de situations qui font émerger une clinique de la souffrance individuelle prise dans une clinique de situation qu'il peut être intéressant d'explorer dans une approche systémique familiale.

Sur le plan sensoriel, les patients rapportent des difficultés d’orientation, et des troubles sensoriels notamment de la vision, avec une prise de conscience douloureuse qu’il leur faut réapprendre à voir loin, eux dont la vue était bloquée à seulement quelques mètres. Sensations de vertiges, peur de la foule et des espaces confinés sont fréquents, ainsi que des angoisses phobiques allant jusqu'à des conduites évitements qui ne leur laisse guère de choix que la réclusion chez soi. « Chez soi » où certains peuvent attendre des heures que l’on vienne leur ouvrir leur porte…

Il n'est pas difficile d'imaginer que si la prison atteint jusqu’à la vie sensorielle et le sentiment de l'intime (nous ne reviendrons pas sur les destins de l'intime dans les conditions actuelles de détention), il abime le sentiment de soi.

Beaucoup rapportent l’impression que la prison se lit sur eux: « je pue la prison », « c’est écrit sur mon front », la prison intègre ou plutôt entame leur assise identitaire. Ils doivent se débarrasser de ce qu’il leur a permis de survivre : un certain degré d’identification à l’agresseur (oppresseur). On retrouve souvent une ambivalence amenant un même sujet à clamer sa légitimité à avoir des droits et en même temps à se désavouer lui-même, il y a tout un travail de conflictualisation psychique et de prise de conscience de l’intériorité du sentiment de culpabilité, des injonctions Surmoïques et des exigences de l’Idéal du Moi. Ces conflits psychiques sont potentiellement mortifères, dans des organisations limites de la personnalité, dès qu’ils peuvent s’évacuer par le biais du clivage, de la projection, l’attaque des liens et la destructivité.

La consultation extra-carcérale propose aux personnes sortant de prison et placées sous mains de justice résidant en Ile-de-France de les accompagner psychiquement et de les diriger, selon les cas, vers des structures de droit commun, dans le souci de ne pas créer de filière ségrégative. La situation actuelle de crise de la psychiatrie de secteur, associée aux représentations péjoratives du public « prison-justice » (dangerosité, manipulation) rendent cette dernière mission compliquée mais incontournable.

Si la commande sociale faite à la psychiatrie est croissante, par le biais des obligations et des injonctions de soins notamment, nous nous démarquons de tout rôle de défense sociale, de prévention de la dangerosité et de la récidive : nous sommes indépendants de la Justice et tenus au secret professionnel. Notre mission est davantage de transformer la contrainte (45% de nos patients sont concernés) en demande de soin appropriée par le sujet, et la souffrance psychique en levier pour une pensée introspective et transformatrice.

Notes de bas de page

[1] SMPR: Service Médico-Psychologique Régional

[2] Cadre juridique: 

L'arrêté du 14 décembre 1986 relatif au règlement intérieur type fixant l’organisation des S.M.P.R stipule que : « l’équipe du SMPR doit contribuer à assurer la continuité des soins à lextérieur de l’établissement pénitentiaire en mettant en œuvre des modalités de coopération avec les secteurs de psychiatrie générale et infanto-juvénile dont dépendent les patients faisant lobjet dune prise en charge par le service ».

Le plan d’action stratégique Santé-Justice 2010-2014, mesure 13, actions 13-1 et 13-2 prévoit qu'il faut « organiser la préparation et la continuité des soins à la sortie de prison ».

Le rapport de la Cour des comptes sur l’organisation des soins psychiatriques de décembre 2011 précise que : « Il ny a pas de structure sanitaire-type de préparation à la sortie et peu de consultations extra-pénitentiaires, alors que les expériences en ont confirmé lutilité ».

 

 

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